新生儿败血症的核心护理诊断
这些诊断通常相互关联,共同构成了对患儿的整体护理框架。
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体温调节无效
- 定义： 体温高于或低于正常范围，是由于产热和/或散热失衡所致。
- 相关因素/依据：
- 感染性因素： 病原体及其毒素作用于体温调节中枢（下丘脑），导致体温调定点上移，引起发热。
- 新生儿特点： 新生儿，尤其是早产儿，体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，导致体温不升（低于36℃）。
- 临床表现：
- 发热： 体温 > 37.8℃ 或 38℃。
- 体温不升： 体温 < 36℃，四肢末梢冰冷。
- 皮肤： 面色苍白或潮红，花纹，四肢发绀。
- 生命体征： 呼吸、心率可能增快或减慢。
营养失调：低于机体需要量
- 定义： 摄入的营养素不足以满足机体代谢需要，导致生长迟缓或体重下降。
- 相关因素/依据：
- 疾病消耗： 感染导致机体处于高代谢状态，能量消耗增加。
- 摄入不足：
- 患儿常表现出反应差、吸吮无力、拒乳、吃奶量减少或无法吸吮。
- 需要禁食或因病情危重而无法经口喂养。
- 消化吸收障碍： 胃肠道功能紊乱，可能出现腹胀、呕吐、腹泻，影响营养吸收。
- 临床表现：
- 体重不增或下降。
- 皮下脂肪变薄。
- 乏力、哭声无力。
- 血糖可能偏低。
清理呼吸道无效
- 定义： 无法有效地清除呼吸道分泌物和异物，以维持呼吸道通畅。
- 相关因素/依据：
- 中枢神经系统抑制： 感染毒素可抑制呼吸中枢，导致患儿反应差、肌张力低下，咳嗽反射减弱或消失。
- 呼吸窘迫： 肺部感染或败血症本身可导致呼吸急促、呻吟，影响有效咳嗽。
- 临床表现：
- 呼吸音粗糙、有痰鸣音或湿啰音。
- 口鼻有分泌物潴留。
- 面色发绀或苍白,呼吸急促、费力。
- 血氧饱和度下降。
气体交换受损
- 定义： 肺部无法进行充分的氧气和二氧化碳交换，导致动脉血氧分压和/或二氧化碳分压异常。
- 相关因素/依据：
- 肺炎： 败血症常合并肺部感染，导致肺泡炎症、渗出，影响气体交换。
- 肺表面活性物质缺乏： 感染可能诱发或加重新生儿呼吸窘迫综合征。
- 休克： 严重败血症可导致感染性休克，有效循环血量不足，组织灌注不良，引起代谢性酸中毒和低氧血症。
- 临床表现：
- 呼吸急促、费力、呻吟、鼻翼扇动。
- 发绀（尤其是口唇、甲床）。
- 血气分析：PaO2降低，PaCO2升高或降低，pH值下降。
- 胸片可见肺部炎性病变或“毛玻璃样”改变。
组织灌注无效（外周、心、脑、肺）
- 定义： 心脏泵血或血管系统无法输送足够的氧合血液到组织以满足其代谢需求。
- 相关因素/依据：
- 感染性休克： 这是败血症最严重的并发症，病原体及其毒素引发全身炎症反应，导致血管扩张、血压下降、组织灌注不足。
- 心肌抑制： 毒素可能直接抑制心肌收缩力。
- 临床表现：
- 外周灌注： 皮肤花斑、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间 > 3秒。
- 心血管： 心率增快或减慢、心音低钝、血压下降（收缩压 < 月龄×2+70 mmHg）。
- 中枢神经： 意识改变，如反应差、嗜睡、激惹、惊厥。
- 肾脏： 尿量减少（< 1-2 mL/kg/h）。
- 代谢性酸中毒： 血气分析显示BE（剩余碱）下降，乳酸升高。
有感染传播的风险
- 定义： 易感个体与病原体接触的可能性增加。
- 相关因素/依据：
- 患儿自身： 免疫系统功能不完善，是高度易感人群。
- 病原体来源： 可能的感染源（如脐部、皮肤、呼吸道）未得到有效控制。
- 医源性因素： 各种有创性操作（如静脉穿刺、留置导管）增加了感染机会。
- 环境因素： 住在新生儿重症监护室，接触耐药菌的风险高。
- 家庭因素： 家长或探视者可能携带病原体。
父母/照顾者不/焦虑
- 定义： 父母或照顾者因感知到孩子的健康状况受到威胁而感到的不安和忧虑。
- 相关因素/依据：
- 疾病严重性： 孩子病情危重，住在NICU，身上连接着各种监护和治疗设备。
- 未知因素： 对疾病预后、治疗方案、并发症和后遗症感到不确定和恐惧。
- 角色缺失： 无法亲自照顾孩子，感到无助和自责。
- 临床表现：
- 表情痛苦、哭泣、坐立不安。
- 反复向医护人员询问病情。
- 出现睡眠障碍、食欲不振。
- 对孩子的预后表现出过度悲观或期望过高。
总结与护理要点
| 护理诊断 | 主要护理目标 | 关键护理措施 |
|---|---|---|
| 体温调节无效 | 维持患儿体温在正常范围（36.5-37.5℃）。 | 保暖： 置于远红外辐射台或暖箱，根据体温调节箱温，戴帽、包裹。 2. 降温： 对高热患儿采取物理降温（如松包、温水擦浴），遵医嘱使用药物降温。 3. 监测： 每小时监测体温并记录。 |
| 营养失调 | 保证充足的营养摄入，促进体重增长。 | 评估喂养： 评估吸吮、吞咽能力，记录出入量。 2. 喂养方式： 无法经口喂养者，遵医嘱给予鼻饲或静脉营养。 3. 监测： 每日称重，监测血糖、电解质。 |
| 清理呼吸道无效 | 保持呼吸道通畅，维持有效氧合。 | 体位： 抬高床头，保持呼吸道通畅。 2. 吸痰： 及时、按需吸痰，动作轻柔，避免损伤。 3. 观察： 密切观察呼吸频率、节律、面色和血氧饱和度。 |
| 气体交换受损 | 改善氧合，维持血气分析在正常范围。 | 氧疗： 根据血氧饱和度遵医嘱给予鼻导管、头罩或呼吸机辅助通气。 2. 监测： 持续监测血氧饱和度、血气分析。 3. 病情观察： 观察呼吸窘迫症状是否改善。 |
| 组织灌注无效 | 恢复有效循环，改善组织灌注，预防休克。 | 建立静脉通路： 快速建立并维护好静脉通路，遵医嘱给予液体复苏和血管活性药物。 2. 监测生命体征： 密切监测血压、心率、尿量、毛细血管再充盈时间。 3. 记录出入量： 准确记录每小时尿量。 |
| 有感染传播的风险 | 防止交叉感染，控制自身感染源。 | 无菌操作： 严格执行手卫生和无菌操作技术。 2. 隔离措施： 遵医嘱执行接触隔离或保护性隔离。 3. 环境管理： 保持NICU环境清洁、消毒，限制探视。 4. 伤口护理： 做好脐部、皮肤等部位的护理。 |
| 父母/照顾者不/焦虑 | 减轻父母焦虑，提供情感支持和信息。 | 沟通与信息： 用通俗易懂的语言向父母解释病情、治疗方案和进展。 2. 情感支持： 允许父母探视和参与部分护理（如触摸、轻声说话），鼓励他们表达感受。 3. 资源链接： 提供心理咨询服务，介绍相关支持团体。 |
在实际工作中,护士需要根据患儿的个体情况，动态评估和调整护理诊断及措施，为新生儿败血症患儿提供全面、个体化、高质量的护理。
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