新生儿护理记录单书写范文
【基本信息】
（图片来源网络，侵删）
- 患儿姓名： 李小明
- 性别： 男
- 住院号： 202510150001
- 出生日期： 2025年10月15日 10:30
- 胎龄： 39周
- 出生体重： 3200g
- 母亲姓名： 王丽
- 入院时间： 2025年10月15日 11:00
护理记录范文
记录日期：2025年10月15日
| 时间 | 护理项目 | 签名 | |
|---|---|---|---|
| 11:00 | 入院评估 | 患儿于11:00由母亲抱入病房，反应可，哭声洪亮，全身皮肤红润，胎脂覆盖，头颅无畸形，前囟平软，约2cm×2cm，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及，四肢活动自如，肌张力正常，已向母亲讲解病房环境、探视制度及喂养注意事项。 | 张护士 |
| 12:30 | 喂养 | 母亲母乳喂养，指导母亲正确含接姿势，患儿吸吮有力，吞咽顺利，每次喂养约15分钟，观察母亲乳房无皲裂，记录：母乳喂养顺利。 | 李护士 |
| 14:00 | 生命体征 | T: 36.8℃ (腋温)，P: 142次/分，R: 42次/分，SpO₂: 98%（未吸氧），均在正常范围。 | 张护士 |
| 15:30 | 日常护理 | 沐浴： 为患儿进行温水沐浴，动作轻柔，注意保暖，脐部未沾水，皮肤清洁干燥，无皮疹。 2. 脐部护理： 用75%酒精消毒脐部根部及周围皮肤，范围直径>5cm，待干，脐带干燥，无异味、无渗血。 3. 更换尿布： 排便1次，黄色糊状，量中等，排尿2次，尿布更换及时，臀部皮肤清洁干燥，涂护臀霜保护。 |
李护士 |
| 18:00 | 喂养 | 母亲母乳喂养，患儿吸吮良好，有满足感。 | 张护士 |
| 20:00 | 睡眠与观察 | 患儿入睡，睡眠安稳，安静睡眠为主，偶有肢体活动，面色红润，呼吸平稳。 | 李护士 |
| 22:00 | 生命体征与喂养 | T: 36.9℃, P: 140次/分, R: 40次/分，母亲母乳喂养，患儿吸吮有力。 | 张护士 |
记录日期：2025年10月16日
| 时间 | 护理项目 | 签名 | |
|---|---|---|---|
| 08:00 | 晨间护理 | 沐浴，更换衣物及床单。 2. 脐部消毒，同前，脐带根部略干燥，无异常。 3. 检查黄疸：面部及躯干轻度黄染，四肢无黄染，经皮胆红素测定：额头8.5mg/dL，胸部7.8mg/dl，在生理性黄疸范围内，嘱加强喂养，促进排便。 |
张护士 |
| 10:00 | 健康宣教 | 向母亲示范并讲解新生儿抚触手法，指导其在两次喂奶之间进行，每次5-10分钟，强调抚触有助于增进亲子感情及促进神经发育，母亲表示理解并愿意尝试。 | 李护士 |
| 14:30 | 异常情况记录 | 患儿出现呕吐1次，为奶瓣及少量乳汁，非喷射性，呕吐后精神反应尚可，哭声有力，指导母亲喂奶后拍背，竖抱片刻，避免立即平卧，密切观察有无再次呕吐及脱水征。 | 张护士 |
| 16:00 | 喂养与观察 | 母亲母乳喂养，喂奶后拍背，竖抱15分钟，未再发生呕吐。 | 李护士 |
| 20:00 | 生命体征 | T: 37.0℃, P: 138次/分, R: 41次/分，一般情况好，未再呕吐。 | 李护士 |
记录日期：2025年10月17日 (出院日)
| 时间 | 护理项目 | 签名 | |
|---|---|---|---|
| 08:00 | 出院前评估 | 患儿一般情况好，反应佳，哭声洪亮，体重3180g，较入院下降2%，在正常范围内，皮肤黄染减轻，经皮胆红素：额头6.2mg/dl，脐带干燥，残端约1cm，已具备出院条件。 | 张护士 |
| 09:30 | 出院指导 | 喂养： 继续母乳喂养，按需喂养，每日8-12次。 2. 黄疸监测： 继续观察皮肤黄染变化，如黄疸加重（四肢出现）或精神差、吃奶少，及时就医。 3. 脐部护理： 继续每日用75%酒精消毒1-2次，直至脱落，保持干燥，避免沾水。 4. 预防接种： 告知母亲今日将在医院接种乙肝疫苗第一针，满月时到社区接种卡介苗。 5. 复诊时间： 嘱于10月24日（出生后第9天）返院复查黄疸。 6. 安全： 强调避免呛奶，睡眠时保持仰卧位，床上不放杂物，已发放《新生儿保健手册》及出院小结。 |
李护士 |
| 10:00 | 出院处理 | 协助母亲为患儿穿戴好衣物，核对身份信息，办理出院手续，抱离病房。 | 张护士 |
新生儿护理记录书写要点与注意事项
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客观、真实、准确
（图片来源网络，侵删）- 客观记录：只记录你看到的、听到的、测量到的客观事实，避免加入个人主观判断或猜测，记录“哭声洪亮”而非“孩子很健康”。
- 使用量化数据：尽量使用具体数字，如“体重3200g”、“体温36.8℃”、“心率142次/分”、“前囟2cm×2cm”，这比“体重正常”、“体温不高”更准确。
- 准确描述：对呕吐物、大便性状的描述要专业（如“黄色糊状”、“含奶瓣的乳汁”）。
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及时、完整、连续
- 及时记录：完成护理操作后应立即记录,避免事后回忆造成遗漏或偏差。
- 项目完整：按照护理记录单的栏目逐项填写,确保无遗漏。
- 体现动态变化：记录要能反映患儿病情的演变过程，黄疸的记录要有日期和数值的对比；呕吐的记录要记录发生时间、次数、量、性质及处理后的效果。
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规范、清晰、简练
- 使用医学术语：使用规范的医学术语，如“经皮胆红素”、“肌张力正常”、“前囟平软”等。
- 字迹清晰：确保书写工整,易于辨认。
- 语言简练：用最简洁的语言表达清楚意思,避免冗长和口语化。
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突出重点，体现专科特点
- 新生儿专科观察：重点记录与新生儿相关的项目，如：
- Apgar评分：出生后1分钟和5分钟的评分。
- 喂养情况：喂养方式（母乳/配方奶）、吸吮力、吞咽情况、有无呕吐、大小便次数和性状。
- 黄疸：出现时间、程度（面部、躯干、四肢）、监测数值。
- 脐部：有无渗血、渗液、异味、脱落情况。
- 皮肤：有无皮疹、感染、硬肿等。
- 神经系统：意识状态、肌张力、原始反射（如觅食、吸吮、握持反射）。
- 新生儿专科观察：重点记录与新生儿相关的项目，如：
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法律与伦理意识
（图片来源网络，侵删）- 签名清晰：每条记录后必须签全名或规定代号,并签上记录时间。
- 隐私保护：不随意谈论和记录与医疗无关的患儿家庭隐私。
- 修改规范：如记录有误，应在原记录上用红笔划线（保持原记录可辨），在旁边更正并签名，注明修改日期，严禁刮、擦、涂改。
通过遵循以上原则和参考范文，您可以写出一份高质量的新生儿护理记录单，这不仅是对患儿负责,也是保护自身职业安全的重要体现。
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